Ginkgo biloba

Ginkgo biloba เป็นพืชทางการแพทย์ (medicinal botanicals) ที่มีจำหน่ายในสหรัฐอเมริกา ในข้อบ่งใช้ (therapeutic use) คือ เพื่อเพิ่มการไหลเวียนเลือดที่สมองและแขนขา โดยจัดเป็นอาหารเสริม (dietary supplement) จึงไม่ได้พิจารณาควบคุมมากดังเช่น ยาสามัญประจำบ้านหรือยาที่ต้องใช้ตามใบสั่งแพทย์ ดังนั้น จึงแทบไม่มีข้อมูลสนับสนุนทางวิทยาศาสตร์ที่เชื่อได้ (claimed benefits) เลยจากผลิตภัณฑ์จำพวก botanicals ผู้บริโภคควรตระหนักว่า ผลิตภัณฑ์เหล่านี้ไม่มีมาตรฐานการควบคุมคุณภาพที่เข้มงวด และมีความผันแปรอย่างมากทั้งความแรงและความบริสุทธิ์
เป็นความโชคร้ายที่ว่า ข้อมูลส่วนใหญ่เกี่ยวกับยาสมุนไพรได้จากการใช้ในชุมชุน/ในอดีต, ประสบการณ์, รายงานผู้ป่วย, และข้อมูลโฆษณาของบริษัทผู้ผลิตสมุนไพร จุดกำเนิดในเยอรมันทำให้มีฐานข้อมูลทางพฤกษศาสตร์ที่น่าเชื่อถือถูกเก็บไว้มากที่สุด เยอรมันมีประสบการณ์เกี่ยวกับยาสมุนไพรกว้างไกลมาก ไม่เฉพาะเป็นส่วนหนึ่งของหลักสูตรบังคับในโรงเรียนแพทย์ แต่รวมถึงอำนาจอนุมัติใบอนุญาตประกอบการสาขานี้ด้วย
ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2521-2537 คณะกรรมการอาหารและยาเยอรมัน (the German Federal Health Authority) ได้ประเมินสมุนไพรที่วางจำหน่ายกว่า 80% และรวบรวมไว้ในเอกสารชื่อ “Commission E Monograph” ซึ่งให้ข้อมูลการแบ่งกลุ่ม, ฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา, และข้อมูลทางคลินิกของผลิตภัณฑ์สมุนไพร 410 ชนิด เมื่อเร็วๆ นี้เอกสารฉบับนี้ได้รับการแปลเป็นภาษาอังกฤษและขณะนี้มีอยู่ที่สภาพฤกษศาสตร์สหรัฐอเมริกา (the American Botanical Council) ไม่ทุกข้อแนะนำในรายงานฉบับนี้ที่อิงข้อมูลทางวิทยาศาสตร์; ไม่มีข้อมูลที่ให้มาหลังปี 2537, ไม่มีเอกสารอ้างอิง, และสิ่งที่ “รับรอง” ไม่จำเป็นต้องได้รับการพิสูจน์แล้วว่าปลอดภัย “แท้จริง”
ginkgo ได้จากใบ Ginkgo biloba Linne (ชื่อเดิม Salisburia adiantifolia Sm.) Ginkgo biloba อาจรู้จักกันในชื่อ ginkgo, gingko, hill apricot, maiden hair tree, kew tree, oriental plum tree, silver apricot, silver fruit, และ silver plume
สารสกัดจากใบ Ginkgo biloba ที่ได้มาตรฐาน (standardized) (GBE หรือ EGb 761) ถูกพัฒนาขึ้นในประทศเยอรมัน และถือเป็นตำรับทั่วไปที่วางจำหน่ายในยุโรปและใช้ในการทดลองทางคลินิก สารที่สกัดได้จากใบ ginkgo ดูได้ใน ตารางที่ 1
ตารางที่ 1 แสดงสารสกัดที่ได้จากใบ ginkgo
กลุ่มสาร ตัวอย่าง
สารออกฤทธิ์
Flavonoids (dimeric bioflavones) bilobetin, ginkgetin, isofenkgetin, sciadopitysin, quercetin และ kaempferol flavone glycosides
20-carbon diterpene lactone derivatives ginkgolides A,B,C,J, และ M
15-carbon sesquiterpene bilobalide
สารอื่นๆ
6-hydroxykynurenic acid
organic acids vanillic, ascorbic, shikimic, p-coumaric
iron-based superoxide dismutase
benzoic acid derivatives
Carbohydrates, sterols
Polyprenols
ความแรงของผลิตภัณฑ์จะแตกต่างกันไปในแต่บริษัทผู้ผลิต โดย GBE มาตรฐาน (standardized GBE) จะมีอัตราส่วนของ drug/extract ratio เป็น 35-67:1 (ประมาณ 50:1) สารสกัดที่แยกได้นี้แสดงในตารางที่ 2
ตารางที่ 2 แสดงส่วนประกอบของ GBE มาตรฐาน
สารสกัดที่แยกได้ ปริมาณ หมายเหตุ
Flavone glycosides 22-27% (เฉลี่ย 24%) วัดในรูป quercetin, kaempferol, และ isorhamnetin แล้วคำนวณหา flavones ด้วย molar mass
Terpene lactones 5-7% (เฉลี่ย 6%) Ginkgolides A, B, และ C 2.8-3.4% และ bilobalide 2.6-3.2%
Ginkgolic acids < 5 ppm การควบคุมผลิตภัณฑ์ของ ginkgo ดังเช่นที่กล่าวมาไม่มีในสหรัฐอเมริกา การผันแปรตามฤดูกาลของสารออกฤทธิ์ซึ่งจะมีความเข้มข้นสูงสุดระหว่างฤดูใบไม้ร่วงเมื่อใบเริ่มเปลี่ยนสี ซึ่งถือเป็นเหตุผลที่ต้องทำการสกัดสารออกมา เพราะถ้าขาดความใส่ใจถึงช่วงเวลาของปีอาจทำให้ความเข้มข้นของสารออกฤทธิ์ในใบต่ำมาก ส่วนการใช้ผงใบตามธรรมชาติ (crude leaf powder) หรือน้ำชาจากใบมีโอกาสที่จะไม่มีประสิทธิภาพ Ginkgo biloba เป็นหนึ่งของสารสกัดจากพืชที่ได้รับความนิยมมากที่สุดในยุโรป และเพิ่งได้รับในเยอรมันเพื่อใช้รักษา dementia ในขณะที่เอกสาร “The German Commission E monograph” กล่าวว่า GBE มีประสิทธิภาพในการใช้ 1. บรรเทากลุ่มอาการทางสมองที่มีสาเหตุทางกาย (organic brain syndrome) ที่เกิดจากเลือดไปเลี้ยงสมองไม่พอ (cerebral insufficiencey) หรือกลุ่มอาการ dementia 2. รักษา Fontain Stage II intermittent claudication เพื่อยืดระยะปราศจากอาการปวดขณะเดิน (เป็นหนึ่งของการรักษาทั้งหมดแบบกายภาพบำบัด) 3. รักษาอาการหูอื้อ (tinnitus) และอาการรู้สึกหมุน (vertigo) กลไกการออกฤทธิ์: ginkgo มีฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาหลายอย่างเนื่องจากสารสกัดที่ได้มีความหลากหลาย GBE ออกฤทธิ์เป็นตัวกำจัดอนุมูลอิสระโดยป้องกันขบวนการ lipid peroxidation, เพิ่มระดับ glutathione และ glutathione disulfide และควบคุมฤทธิ์เอนไซม์ superoxide dismutase ส่วน flavonoids ออกฤทธิ์ต่อกลุ่ม hydroxyl ของอนุมูลอิสระ และ rutin-type flavones ช่วยยับยั้งขบวนการ lipid peroxidation ของเยื่อหุ้มเซลล์ GBE จะปกป้องเนื้อเยื่อไม่ให้ถูกทำลายจากการขาดออกซิเจน (hypoxia) และฟื้นการไหลเวียนเลือดที่เสียหายไปเนื่องจากอนุมูลอิสระที่เกิดขึ้น ส่วน ginkgolides และ bilobalide จะลดผลจากการขาดออกซิเจนที่สมองโดยเพิ่มเลือดไหลเวียนในสมอง (กระตุ้นการสร้าง prostaglandin หรือกระตุ้นการปลดปล่อย norepinephrine ทางอ้อม เนื่องจากหลอดเลือดแดงขยายตัว) สารประกอบเหล่านี้ของ EGb 761 มีฤทธิ์ปกป้องหัวใจต่ออนุมูลอิสระที่เกิดขึ้น แล้ว flavones ยังป้องกันความเสียหายของเนื้อเยื่อจากการขาดออกซิเจนโดยลดความเปราะบางของหลอดเลือดฝอย, ลดความหนืดข้นของเลือดและการรวมกลุ่มของเม็ดเลือดแดง, และเพิ่มความยืดหยุ่นของเม็ดเลือดแดง ส่วน ginkgosides A, B, และ C (ginkgo derivatives BN 52020, 52021, 52022) ยับยั้ง platelet activating factor (PAF) โดยแย่งจับกับเกล็ดเลือด, นิวโทรฟิล และอีโอซิโนฟิล ทำให้มีฤทธิ์ต้านการอักเสบ โดยฤทธิ์ต้านความเครียด (anti-stress) และลดความวิตกกังวลของ ginkgo เนื่องจากการยับยั้งเอนไซม์ monoamine oxidase (MAO-A และ MAO-B) ขณะที่ ginkgolic acid และกลุ่ม alkylphenols พบในใบ, เปลือกเมล็ดและเนื้อของผล ginkgo biloba ซึ่งสารประกอบเหล่านี้คาดว่าเกี่ยวข้องกับปฏิกิริยาแพ้ และระคายเคืองทางเดินอาหารและผิวหนัง หลังสัมผัสและกินผลและใบ เภสัชจลนพลศาสตร์: เนื่องจากมีสารออกฤทธิ์แตกต่างกันไปและปฏิกิริยาที่อาจเกิดขึ้นระหว่างสารเหล่านี้ ทำให้ยากที่จะทราบค่าเภสัชจลนพลศาสตร์ของ ginkgo ค่าเภสัชจลนศาสตร์ของส่วนประกอบต่างๆ หลังกิน EGb ขนาด 80 มิลลิกรัม ดูได้ในตารางที่ 3 ตารางที่ 3 แสดงค่าเภสัชจลนพลศาสตร์ของส่วนประกอบต่างๆ หลังกิน EGb สารออกฤทธิ์ Bioavailability (%) ระยะออกฤทธิ์สูงสุด (ชั่วโมง) ระยะครึ่งชีวิต (ชั่วโมง) ginkgo-flavone glycosides >60 1.5-3 2-4
Ginkgolides A และ B >80 1-2 4-6
Bilobalide 70 1-2 3
Metabolites ที่ตรวจพบในตัวอย่างปัสสาวะของอาสาสมัครสุขภาพดีหลังกิน EGb คือกลุ่มกรดเบนโซอิก (substituted benzoic acids) เท่านั้น ซึ่งต่างไปจากการศึกษาในสัตว์ทดลองทำให้ทราบว่ามีการเปลี่ยนแปลง (metabolism) อย่างมากในมนุษย์ โดยไม่พบ Metabolites ในตัวอย่างเลือดระหว่างการศึกษานี้ และไม่มีหลักฐานว่า ginkgo เกิดการเปลี่ยนแปลงที่ตับ (hepatic microsomal metabolism)
จากหลายการทดลองยืนยันถึงประสิทธิผลของ Ginkgo biloba ที่ช่วยยืดเวลาความเสื่อมลงของผู้ป่วย dementia หรือทำให้ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น (เช่น รับรู้ดีขึ้น) แต่มีข้อน่าสังเกตว่า
1. ผลการศึกษาส่วนใหญ่ทำเปรียบเทียบกับ placebo และให้ผลดีกว่า placebo อย่างมีนัยสำคัญ
2. ขาดการศึกษาเปรียบเทียบกับยามาตรฐาน
3. ส่วนใหญ่ของการศึกษาจะไม่สมบูรณ์และไม่ได้รับคำยืนยันในท้ายที่สุด ไม่เฉพาะแต่จำนวนประชากรที่ศึกษาน้อยเกินไปและระยะเวลาศึกษาไม่นานพอ แล้วยังมีปัญหาการตีค่าอาการผู้ป่วย (Clinical Global Impression Scale) ของ Ginkgo biloba ซึ่งแต่ละการศึกษามีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ, เกณฑ์ที่ใช้ (inclusion/exclusion criteria) ต่างกันมากในแต่ละการศึกษา ซึ่งเป็นไปได้ว่าอาจรวมเอาผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็น dementia บางรายเข้าไปด้วย ทำให้ผลสรุปไม่ชัดเจนนัก, มีบางศึกษาเท่านั้นที่ให้ข้อมูลมากพอถึงกระบวนการสุ่มเลือก (randomisation procedure) หรือรายงานการคำนวณเพื่อประมาณขนาดกลุ่มประชากร, ความถูกต้อง (validity) และความน่าเชื่อถือ (reliability) ของการตีค่าอาการผู้ป่วยท้ายสุด (clinical end-point) ยังไม่ชัดเจนในหลายการศึกษา (ไม่มี end-points ที่ยอมรับได้เป็นสากล), ขนาดใช้ของสารสกัดจาก Ginkgo biloba แตกต่างกันมาก และไม่มีการทดลองที่มุ่งหมายเพื่อหาหลักการรักษาที่เหมาะสมที่สุด
4. การทดลองศึกษาส่วนใหญ่ได้รับการสนับสนุนจากบริษัทผู้ผลิต Ginkgo biloba ซึ่งอาจเป็นไปได้ว่ามีการตีพิมพ์เผยแพร่เฉพาะผลด้านบวก ส่วนผลโน้มเอียงด้านลบจะไม่ได้รับการตีพิมพ์เผยแพร่ และอาจสัมพันธ์กับผลด้านบวกของการศึกษาที่ตีพิมพ์มากเกินความเป็นจริงในวารสารเกี่ยวกับการรักษาเสริมหรือทางเลือกของการรักษา (journals of complementary or alternative medicine)
Ginkgo ค่อนข้างปลอดภัย (ผลข้างเคียงต่างจาก placebo อย่างไม่มีนัยสำคัญ) ที่มีรายงานแค่รบกวนทางเดินอาหารเล็กน้อย (GI upset), ปวดศีรษะ, และ contact dermatitis (allergic skin reaction) ในขนาดสูงมากอาจเกิดกระวนกระวาย, ท้องร่วง, คลื่นไส้, และอาเจียน
มีรายงานความสัมพันธ์การเกิด
1. เลือดออกภายในลูกตา (hyphema) ในชายอายุ 70 ปีที่กินเม็ดสารสกัดเข้มข้นของ G biloba ขนาด 40 มิลลิกรัม เป็นเวลานาน
2. bilateral subdural hematomas (subarachnoid hemorrhage) หลังกินสารสกัดจาก Ginkgo
พึงตระหนักในการใช้ Ginkgo เพราะว่าโดยทั่วไปแล้วรายงานผู้ป่วย (case report) มักจะไม่ได้รับการยืนยัน (confirm) ถึงความสัมพันธ์ระหว่างเหตุและผล ซึ่งถึงแม้อาการแทรกซ้อนนี้อาจเกิดขึ้นได้ แต่เป็นเหตุการณ์ที่พบน้อยมากๆ
• ginkgo รูปแบบยาฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ถูกถอนออกจากท้องตลาดเพราะว่า ทำให้เกิดอาการแพ้อย่างรุนแรง (severe allergic reactions)
โดยผลเหล่านี้เกี่ยวข้องกับ ginkgolide B ซึ่งมีฤทธิ์ยับยั้ง platelet-activating factor อย่างแรง (ทำให้การรวมกลุ่มของเกล็ดเลือดโดยไม่ขึ้นกับ arachidonate) ดังนั้น จึงไม่ควรใช้ร่วมกับ aspirin หรือ NSAIDs อื่นๆ รวมทั้งยาต้านการแข็งตัวของเลือด เช่น warfarin และ heparin นอกจากนั้น จากการที่มี Ginkgo toxin ในทั้งใบและเมล็ด ซึ่งทราบว่าเป็นสารที่ทำลายเนื้อเยื่อประสาท (neurotoxin) โดยผู้วิจัยหลายท่านเชื่อว่าปริมาณ toxin มีน้อยมากเกินกว่าที่จะก่อผลเสีย แต่ควรหลีกเลี่ยงการใช้ในผู้ป่วยโรคลมชัก เพราะอาจลดประสิทธิภาพของยาต้านการชัก (เช่น carbamazepine, phenytoin, และ phenobarbital) แล้วไม่ควรใช้ร่วมกับยาที่ลด threshold ของการชัก เช่น tricyclic antidepressants
ขนาดใช้คือ ครั้งละ 40 มิลลิกรัม วันละ 3 ครั้ง หรือ ครั้งละ 80 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง (วันละ 120-160 มิลลิกรัม) ของสารสกัดมาตรฐาน (extract standardized) ที่ประกอบด้วย flavonoid glycoside 24% และ terpenoids 6% โดยอาหารไม่รบกวนการดูดซึม และไม่ทราบว่าหลังจากหยุดกินจะเกิดประโยชน์ได้นานเพียงใด
บรรณานุกรม:
1. Miller, L.G. (1998). Herbal medicinals: Selected clinical considerations focusing on known or potential drug-herb interactions. Arch Intern Med, 158, 2200-2211. Retrived June 30, 1999 from the World Wide Web: http://www.ama-assn.org/sci-pubs/journals/archive/inte/vol_158/no_20/ira80267.htm
2. Leaders, F.E., Jr. (1998). Incorporating botanical products Into MCO formularies. Drug Benefit Trends, 10, 36-39. Retrived June 30, 1999 from the World Wide Web: http://www.medscape.com/SCP/DBT/1998/v10.n03/ d3314.lead/d3314.lead.html
3. Ernst , E., & Pittler M.H. (1999). Ginkgo biloba for dementia: A systematic review of double-blind, placebo-controlled trials. Clin Drug Invest, 17, 301-308. Retrived June 30, 1999 from the World Wide Web: http://www.medscape.com/adis/CDI/1999/v17.n04/cdi1704.03.erns/ cdi1704.03.erns-03.html
4. Hochadel, M., Hoppstein, L., Markowsky, S.J., Pena, J., Prosser, T., Reents, S., Vieson, K.J. (Revised 2/25/1999). Clinical Pharmacology Online: Ginkgo, Ginkgo biloba. Retrived July 2, 1999 from the World Wide Web: http://cponline.gsm.com/scripts/fullmono/ showmono.pl?mononum=719&drugidx=
5. Rand, V., & Hughes, E. (1998, September 16-20). The wildcard in your patient’s list of medications: The 50th annual meeting of the american academy of family physicians scientific assembly. Retrived June 30, 1999 from the World Wide Web: http://www.medscape.com/Medscape/CNO/1998/ AAFP/09.18/AAFP.18.562.Hugh/ AAFP.18.562.Hugh.html
6. O’Hara, M., Kiefer, D., Farrell, K., & Kemper, K. (1998). A review of 12 commonly used medicinal herbs. Arch Fam Med, 7, 523-536. Retrived June 30, 1999 from the World Wide Web: http://www.ama-assn.org/sci-pubs/ journals/archive/fami/vol_7/no_6/fsa8005.htm
7. Muller, J.L., & Clauson, K.A. (1998). Top herbal products encountered in drug information requests (part 1). Drug Benefit Trends, 10, 43-50. Retrived June 30, 1999 from the World Wide Web: http://www.medscape.com/ SCP/DBT/1998/v10.n05/ d3287.mull/pnt-d3287.mull.html
8. Le Bars, P.L., Katz ,M.M., Berman N., Ltil, T.M., Freedman, A.M., & Schatzberg, A.F. (1997). A placebo-controlled, double-blind, randomized trial of an extract of Ginkgo Biloba for dementia. JAMA, 278, 1327-1332. Retrived June 30, 1999 from the World Wide Web: http://www.ama-assn.org/sci-pubs/journals/archive/jama/vol_278/no_16/71278.htm
ที่มา อ.ภก. อภิรักษ์ วงศ์รัตนชัย ภาควิชาเภสัชกรรมปฏิบัติ คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร