รังสีรักษาในเนื้องอกสมอง

รังสีรักษาในเนื้องอกสมอง
พญ.อิ่มใจ ชิตาพนารักษ์

1. บททั่วไป
เนื้องอกของสมอง มีลักษณะของโรคที่แตกต่างจากเนื้องอกของอวัยวะอื่นๆ ได้แก่
1.1 เนื้องอกสมองทำให้เกิดพยาธิสภาพส่วนใหญ่เป็นการลุกลามเฉพาะที่เป็นการทำลายเนื้อสมองโดยตรง เช่น glioblastoma หรืออาจจะไปเบียดเนื้อสมองที่ปกติและเส้นเลือดซึ่งจะทำให้เกิดอาการเช่นพวก meningioma และอาจจะก่อให้เกิดการบวมของสมอง (brain edema) โดยรอบๆ
1.2 เนื้องอกของสมองพบน้อยมากที่จะมีการแพร่กระจายออกนอกสมองและไขสันหลัง ไม่มีการแพร่กระจายทางระบบน้ำเหลือง การแพร่กระจายทางกระแสโลหิต สามารถพบได้แต่ก็น้อยมาก
1.3 เนื้องอกสมองพบมากใน 2 ช่วงอายุคือ
• เด็ก (Chidhood) มักจะพบเป็นพวก infratentorial lesion ที่พบบ่อยๆ คือ medulloblastoma, ependymoma, cerebella astrocytoma, brain stem gliomas
• ผู้ใหญ่อายุเฉลี่ยที่พบประมาณ 50ปี มักจะเป็นแบบ supratentorial lesions ที่พบบ่อยคือ glioma, metastatic lesion, meningioma
1.4 เนื้องอกของสมอง ถึงแม้ว่าลักษณะทางพยาธิวิทยาจะเป็นแบบเนื้องอกธรรมดา แต่ก็จะมีอันตรายเหมือนกับมะเร็ง ทั้งนี้เพราะมีการเจริญเติบโตไปกดเนื้อสมองส่วนดีและเส้นเลือดทำให้ผู้ป่วยมีอาการและเสียชีวิตได้
1.5 รังสีรักษามีบทบาทค่อนข้างมากในการรักษามะเร็งเนื้องอกสมอง

2. อุบัติการณ์
จากสถิติทั่วๆไป จะพบเนื้องอกของสมองประมาณร้อยละ 1 ของมะเร็งทั้งหมด สำหรับในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ ปี พ.ศ. 2542 พบผู้ป่วยใหม่ 1.2 ราย ต่อประชากร 100,000 คนต่อปี ในสหรัฐอเมริกาพบประมาณร้อยละ 2-5 ของมะเร็งทั้งหมด และร้อยละ 20-40 ของเนื้องอกของสมองเป็นเนื้องอกทุติยภูมิที่แพร่กระจายมาจากอวัยวะอื่นๆ ที่พบมากคือจาก ปอด เต้านม ไต
ในเด็กจะพบผู้ป่วยเนื้องอกสมองได้บ่อยเป็นลำดับ 2 รองจากมะเร็งเม็ดเลือดขาว มะเร็งที่พบมากที่สุดคือชนิด astrocytoma และที่รองลงมาคือ meningioma, medulloblastoma

3. พยาธิวิทยา
เนื้องอกของระบบ CNS แบ่งเป็น 2 กลุ่ม คือ
1. Primary brain tumor
2. Metastatic brain tumor
สำหรับ primary brain tumor WHO ได้แบ่งลักษณะทางพยาธิวิทยาดังนี้ (ตาราง)

Tumors of neuroepithelial tissue
Astrocytic tumors (astrocytoma, anaplastic astrocytoma, glioblastoma,
pilocytic astrocytoma, pleomorphic xanthoastrocytoma, subependymal giant cell astrocytoma)
Oligodendroglial tumors (oligodendroglioma, anaplastic oligodendroglioma)
Ependymal tumors (ependymoma, anaplastic ependymoma, myzopapillary
ependymoma)
Mixed gliomas (oligoastrocytoma, others)
Choroid plexus tumors
Neuronal tumors (gangliocytoma, ganglioglioma, desmophastic infantile
neuroepithelioma, dysembryoplastic neuroepithelial tumor)
Pineal tumors (pineotoma, pineoblastoma)

Embryonal tumors
Medulloepithelioma
Neuroblastoma
Ependymoblastoma
Primitive neuroectodermal tumors (PNETs), medulloblastoma (posterior fossa,
cerebellar), cerebral or spinal PNETs

Tumors of meningothelial cells
Meningioma
Malignant meningioma

Tumors of uncertain histogenesis
Hemangioblastoma

Germ cell tumors
Germinoma
Embryonal carcinoma
Endodermal sinus tumor
Teratoma
Mixed germ cell tumors

Tumors of the sellar region
Pituitary adenoma
Craniopharyngioma

4. อาการและอาการแสดงทั่วๆไป
4.1 อาการของการเพิ่มความดันในสมอง เกิดเนื่องจากก้อนเนื้องอกและการบวมของสมอง ได้แก่ ปวดศีรษะ, อาเจียน, กระวนกระวาย, มีปัญหาด้านการมองเห็น
4.2 อาการและอาการแสดงเนื่องจากส่วนของสมองที่เป็นเนื้องอกแล้วแต่ว่าจะเป็นส่วนใดของสมอง (Localized brain dysfunction)
4.3 มีอาการและอาการแสดงของการชัก (seizures) โดยเฉพาะถ้าเป็นในผู้ใหญ่ที่ไม่
เคยมีประวัติของการชักมาก่อนเลย ให้คิดถึงเนื้องอกในสมอง

5. การวินิจฉัย
5.1 ประวัติและการตรวจร่างกาย การตรวจทางระบบประสาทอย่างละเอียดถี่ถ้วน
จะทำให้สามารถบอกว่าพยาธิสภาพอยู่ที่ส่วนใดของสมองได้
5.2 การตรวจทางรังสี ในปัจจุบันเป็นที่ยอมรับว่าการให้เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT Scan) เป็นการให้การวินิจฉัยที่ถูกต้องแม่นยำมาก โดยที่ไม่ทำอันตรายต่อคนไข้

6. หลักในการรักษา
การรักษาเนื้องอกของสมองทุกชนิด ที่สำคัญที่สุดคือการผ่าตัดเอาก้อนเนื้อออกให้มากที่สุด การรักษามีรายละเอียดดังนี้
6.1 การผ่าตัด
เป็นวิธีการแรกและสำคัญที่สุด แต่มีข้อจำกัดของการผ่าตัดคือในพวกที่มี local invasion อย่างมากจนไม่สามารถจะเอกออกหมด หรือในรายที่มีความรุนแรงมากๆ คือ อยู่ในตำแหน่งที่ไม่สามารถจะผ่าตัดได้เพราะจะทำให้เกิดอาการพิการได้ อย่างไรก็ตามศัลยแพทย์มักจะพยายามผ่าตัดออกให้มากที่สุด เพราะมีความประสงค์จะเป็นการ decompress เนื้องอกสมองที่ดีเพื่อหวังให้สมองส่วนที่โดนกดจากเนื้องอกจะกลับคืนดีมาได้

บทบาทของการผ่าตัดในการรักษาเนื้องอกในสมอง
6.1.1 เพื่อเป็นการตัดชิ้นเนื้อได้ในการวินิจฉัยโรคที่แน่นอน
6.1.2 ลดความดันในสมองโดยการทำ decompression หรือ ใส่ shunt
6.1.3 ในเนื้องอกบางชนิด เช่น meningioma, cerebella astrocytoma สามารถ
จะผ่าตัดเอาก้อนออกได้หมดได้โดยง่าย และมีการกลับเป็นใหม่น้อยมาก เป็น
การรักษาให้หายขาดได้
6.2 รังสีรักษา
รังสีรักษาจะมีบทบาทอย่างมากต่อการรักษาเนื้องอกในสมอง โดยทั่วๆไปแล้ว มะเร็งในสมองที่มีความรุนแรงมาก มักจะมีความไวต่อรังสีค่อนข้างมาก การฉายรังสีจะช่วยยืดอายุผู้ป่วยหรือยืดระยะเวลาในการเกิดอาการขึ้นมาใหม่ได้หรือมะเร็งบางชนิด เช่น medulloblastoma จะมีความไวต่อรังสีมากที่สุด การใช้รังสีจะช่วยผู้ป่วยได้มาก เราจึงมักใช้รังสีรักษาร่วมในการผ่าตัดในรูปแบบ post operative irradiation
6.2.1 ข้อบ่งชี้ในการใช้รังสีรักษา
6.2.1.1 ผ่าไม่หมดหรืออยู่ในตำแหน่งที่ผ่าตัดเข้าถึงได้ยากเช่นบริเวณ midbrain, pons หรือบริเวณ motor area เป็นต้น
6.2.1.2 มะเร็งบางชนิดที่ไวมากต่อรังสี เช่น medulloblastoma หลังจากผ่าตัด decempress และได้ผลชิ้นเนื้อแล้ว
6.2.2 เทคนิคการฉายรังสี เทคนิคการฉายมีที่สำคัญดังนี้
6.2.2.1 การฉายเฉพาะตำแหน่งของเนื้องอก (localized field irradiation) เป็นเทคนิคการรักษาเนื้องอกสมองชนิดที่ไม่รุนแรง เช่น glioma grade I, II หรือ pituitary adenoma เนื้องอกพวกนี้มีลักษณะการดำเนินโรคเฉพาะที่ จึงฉายรังสีคลุมเฉพาะส่วนที่เป็นเนื้องอกเท่านั้น ปริมาณรังสีขึ้นอยู่กับอายุของผู้ป่วย และตำแหน่งของโรคโดยทั่วๆ ไปมักให้ 5000-5500 cGy/5-6 สัปดาห์
6.2.2.2 การฉายรังสีครอบคลุมเนื้อสมองทั้งหมด (whole brain irradiation) สำหรับมะเร็งสมองชนิดร้ายแรงเช่น glioma gr.III, IV (glioblastoma multiforme หรือใช้ในพวก CNS leukemia หรือ brain metastasis หรือพวกที่ prophylaxis crainal irradiation

การฉายมักจะฉายให้รังสีผ่านเข้าสู่สมองทางด้านของสมองทั้งซ้ายและขวา ปริมาณรังสีขึ้นอยู่กับว่า เป็นมะเร็งชนิดใด วัตถุประสงค์ของการรักษาเป็นแบบไหน palliative, curative หรือ prophylaxis, อายุของผู้ป่วย กล่าวโดยสรุปย่อๆ คือ
ก. ถ้าเป็น brain metastasis มักจะให้ 3000 cGy ภายใน 2-3 สัปดาห์หรือ
จะ boost เฉพาะก้อนได้อีกหลังจากได้ whole brain แล้ว
ข. ถ้าเป็น primary brain tumor ปริมาณรังสีจะให้ประมาณ 5000-7000
cGy /5-9 สัปดาห์ โดยจะต้องลดขนาดลงฉายเฉพาะ tumor mass หลังจากได้ whole brain ประมาณ 3000-5000 cGy
ค. ใน prophylactic crainal irradiation ถ้าเป็น ALL จะให้รังสีประมาณ
1500-2400 cGy ภายใน 2-3 สัปดาห์ ถ้าเป็น lung cancer ที่ให้ prophylactic brain จะให้ปริมาณรังสีประมาณ 3000-3600 cGy/ 3-4 สัปดาห์

6.2.2.3 การฉายแบบ craniospinal axis irradiation เป็นการฉายครอบคลุมทั้งระบบ CNS เพราะฉะนั้นจะฉายในมะเร็งสมองชนิดที่แพร่กระจายทางน้ำไขสันหลัง โดยมีผล CSF cytology, หรือ Myelogram, หรือ MRI spine ยืนยันและจะฉายในกลุ่มเนื้องอกที่มีโอกาสแพร่กระจายทางน้ำไขสันหลังค่อนข้างสูง เช่นใน medulloblastoma, ependymoblastoma, pinealoblastoma เป็นต้น

การฉายจะฉาย whole brain และต่อมาตลอดไขสันหลังจนถึงกระดูก sacrum ที่ 3 ปริมาณรังสีส่วนไขสันหลังซึ่งเป็นการฉายแบบ prophylaxis จะให้ปริมาณ 1500-3500 cGy/2-6 สัปดาห์ โดยขึ้นกับว่าเป็นมะเร็งชนิดใด

7. ข้อห้ามในการใช้รังสีรักษา
7.1 ในรายที่ไม่สามารถควบคุมการเพิ่มความดันในสมองได้ ปกติถ้ามีการเพิ่มความดันในสมองจะต้องลดระดับความดันก่อนอาจจะโดยการให้ steroid หรือ shunt
7.2 ถ้า localize ตำแหน่งของก้อนได้ไม่แน่นอนหรือไม่ได้รับการวินิจฉัยที่แน่นอน
7.3 ในรายที่มี diffuse degenerative encephalitis หรือ cerebral atrophy
7.4 ในรายที่ได้รับการฉายรังสีมาอย่างเต็มที่แล้วการฉายซ้ำจะเสี่ยงต่อการเกิด cerebral necrosis

8. ข้อควรระวังระหว่างการฉายรังสี
8.1 ในระหว่างฉายรังสีจะทำให้เนื้อสมองบวมและเกิดการเพิ่มความดันในสมอง ซึ่งจะต้องแยกจากการเพิ่มความดันในสมองจากก้อนมะเร็ง แต่อย่างไรก็ตาม การให้ steroid high dose จะช่วยอย่างมาก ที่นิยมคือ degenerative ในขนาดประมาณ 10-20 มก. ต่อวัน และการฉายรังสีควรเริ่มต้นด้วย dose ต่ำๆ ก่อน เช่น 50-100 cGy ใน 3-4 วันแรก จะช่วยทำให้ไม่เกิดอาการบวมของสมองได้
8.2 ในระยะยาว อาการทางสมองอาจจะเกิดขึ้นได้อีกภายหลังรังสีรักษาประมาณ 6 เดือน ถึง 1 ปี ซึ่งก็จะต้องแยกว่ามี recurrence หรือเป็น cerebral necrosis การเกิด necrosis มักแสดงในพวกที่ได้รับรังสีขนาดสูงๆ เกิน 5000 cGy
8.3 ภาวะ mental retardation อาจจะพบในผู้ป่วยเด็กโดยเฉพาะเด็กที่อายุต่ำกว่า 3 ปี แต่การแสดงภาวะนี้มีปัจจัยหลายๆ อย่างร่วมด้วย เช่น กรรมพันธ์ ตัวโรคเนื้องอกสมองเอง ภาวะแวดล้อมของการเจ็บป่วย และการให้เคมีบำบัด
8.4 ภาวะ leuko-encephalopathy มักจะเกิดในรายที่ได้รับการรักษาร่วมกับเคมีบำบัดโดยเฉพาะ methotrexate