ความรู้เรื่องไต

หน้าที่ของไต
     1. ควบคุมสมดุลของน้ำ
     2. ควบคุมสมดุลของเกลือแร่ ที่สำคัญได้แก่ sodium, potassium, phosphorus, calcium, magnesium
     3. ควบคุมสมดุลกรดด่าง
     4. กำจัดของเสียที่เกิดขึ้นในร่างกาย โดยเฉพาะ nitrogen waste products ที่เกิดจากโปรตีน
     5. สร้างฮอร์โมน ได้แก่
          5.1 erythropoietin (EPO) กระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงที่ไขกระดูก
          5.2 renin ควบคุม ความดันโลหิต
          5.3 calcitriol (vitamin D) ควบคุมสมดุลของแคลเซี่ยม

กายวิภาคของไต

Scanning electron micrograph of a glomerulus

Scanning electron micrograph of a cast of a glomerulus with its many capillary loops (CL) and adjacent renal vessels. The afferent arteriole (A) takes its origin from an interlobular artery at lower left. The efferent arteriole (E) branches to form the peritubular capillary plexus (upper left). (Magnification, ×300.)

อัตรากรองของไต

     • Glomerular filtration rate (GFR)
          – เป็นค่าที่บ่งบอกการทำงานของไต
          – มีหน่วยเป็น มล./นาที
          – ถ้าปรับตาม BSA จะมีหน่วยเป็น มล./นาที/1.73 ตรม.
          – ค่าปกติ ขึ้นอยู่กับอายุ
          – การวัดค่าโดยตรง ยุ่งยาก (inulin clearance)
          – อาศัยการประเมินโดยดูจากผลตรวจเลือดหา serum creatinine ที่สามารถทำได้ทั่วไป

ค่า GFR เฉลี่ยตามช่วงอายุ

*According to National Kidney Foundation (NKF)

คำจำกัดความ โรคไตเรื้อรัง
     • ไตมีความเสียหายมานานเท่ากับหรือมากกว่า 3 เดือน
          – มีความผิดปกติของโครงสร้างหรือการทำงานของไต 
     • มีความผิดปกติทางพยาธิวิทยาของไต หรือ
     • ผลการตรวจปัสสาวะ ตรวจเลือด ภาพถ่ายไตผิดปกติ 
          – อาจมีอัตรากรองของไตลดลงหรือไม่ก็ได้
     • GFR ต่ำกว่า 60 มล./นาที/ 1.73 ตรม. นานกว่า 3 เดือนโดยอาจมีความผิดปกติทางพยาธิสภาพของไตหรือไม่ก็ได้

GFR, corrected for body surface area
     • BSA = W0.425 × H0.725 × 0.007184/1.73 
          – BSA = body surface area (m2), 
          – W = weight (kg), 
          – H = height (cm)
     • Uncorrected eGFR = GFR estimate (mL/min/1.73 m2) × BSA

Definition
     • Kidney damage for ≥ 3 months
          – structural or functional abnormalities 
     • Pathological abnormalities
     • Markers of kidney damage
          – Blood composition abnormalities
          – Urine abnormalities
          – Imaging abnormalities
          – with or without decreased GRF
     • GFR < 60 ml/min/1.73m2 for ≥ 3 months with or without kidney damage

ระยะของโรคไตเรื้อรัง

Classification

การประเมินการทำงานของไต
     • ตรวจ serum creatinine
          – เป็นสารที่เปลี่ยนมาจาก creatine ซึ่งมีอยู่ในกล้ามเนื้อ
          – ถูกขับออกทางไต
          – ตรวจง่าย แต่มีข้อจำกัดในการใช้ประเมิน GFR เช่น
     • ชายอายุ 30 ปี น้ำหนัก 60 กก serum Cr 1.0 mg%
     • ชายอายุ 70 ปี น้ำหนัก 60 กก serum Cr 1.0 mg%

อัตราการกรองของไตเท่ากันหรือไม่
     • ตรวจ urine 24 hr for creatinine 
          – เพื่อคำนวณหาค่า creatinine clearance

          – ยุ่งยาก 
          – เหมาะสมในบางกรณี เช่น อายุมากๆ น้ำหนักมากหรือน้อยเกิน ภาวะทุพโภชนาการ มีโรคของกล้ามเนื้อ ผู้ป่วยที่การทำงานของไตเปลี่ยนแปลงเร็ว
          – อาศัยค่า creatinine คำนวณ eGFR โดยใช้สูตร
          – Crokcroft-Gault formula:

eGFR= estimated GFR
• คำนวณ eGFR โดยใช้สูตร
     – MDRD formula

• Cystatin C
– Low MW protein from all human nucleated cells
     – May improve early detection of CKD

สถานการณ์โรคไตเรื้อรังในประเทศไทย
• interASIA study ประมาณว่า
     – ความชุกของ CKD stage 3 ประมาณ 20.1% ของคนไทยที่มีอายุมากกว่า 35 ปี (ประมาณ 5 ล้านคน)
     – ความชุกของ CKD stage 4 ประมาณ 0.94% ของคนไทยที่มีอายุมากกว่า 35 ปี (ประมาณ 2.3 แสนคน)

แนวทางในการจัดการปัญหาโรคไตเรื้อรัง
     1. ทำให้บุคลากรทางการแพทย์ทุกระดับตระหนักถึงปัญหาโรคไตเรื้อรัง
     2. ส่งเสริมสุขภาพผู้ป่วยให้ปลอดจากโรคไตเรื้อรัง
     3. ตรวจหาผู้ป่วยที่เป็นโรคไตเรื้อรังระยะเริ่มแรก
     4. ชะลอการเสื่อมของไตและป้องกันภาวะแทรกซ้อนระยะยาว
     5. เตรียมผู้ป่วยเพื่อเข้ารับการบำบัดทดแทนไต

ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคไตเรื้อรัง
     1. ปัจจัยทำให้เสี่ยง ได้แก่ อายุมาก มีประวัติโรคไตในครอบครัว หรือมีน้ำหนักแรกคลอดต่ำ
     2. ปัจจัยที่ทำให้เกิดโรค คือเป็นเหตุที่ทำลายไต ได้แก่ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคจากภูมิคุ้มกันตนเอง นิ่วในไต การอุดกั้นของทางเดินปัสสาวะ การได้รับสารพิษต่อไต การติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะ
     3. ปัจจัยทำให้การเสื่อมของไตเร็วขึ้น ได้แก่ การมีโปรตีนรั่วมากในปัสสาวะ ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ดี เบาหวานที่ควบคุมไม่สม่ำเสมอ การสูบบุหรี่

ปัจจัยเสี่ยงของโรคไตเรื้อรัง
     1. Susceptibility factors
          – Increase susceptibility to kidney damage
               • Older age
               • Family history of CKD
               • Reduction in kidney mass
               • Low birth weight
               • Low income/education
               • Ethnicity 
     2. Initiation factors
          – Directly initiate kidney damage
               • DM
               • Hypertension
               • Autoimmune disease
               • Systemic infection
               • UTI
               • Urinary stones
               • Urinary tract obstruction
               • Drug toxicity
               • Hereditary diseases
     3. Progression factors
          – Cause worsening kidney damage
               • Proteinuria
               • High BP
               • Poor glycemic control
               • Dyslipidemia
               • Smoking
     4. End stage factors
          – Increased morbidity & mortality in kidney failure
               • Low serum albumin
               • High serum P
               • Anemia
               • Late referal

การตรวจคัดกรองโรคไตเรื้อรัง
     • ควรทำในผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคไตเรื้อรัง
     • ใช้การตรวจที่ง่าย ไม่แพง
     • ได้แก่
          – การตรวจ serum creatinine เพื่อหา eGFR
          – การตรวจปัสสาวะ urine examination
          – การตรวจหาโปรตีนในปัสสาวะ
     • Urine microalbumin
     • Urine protein creatinine ratio
          – การตรวจหาปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ
     • FBS, lipid profile, วัด BP

กลไกที่ทำให้การทำงานของไตเลวลง
     • โรคไตที่เป็นเหตุนำ ยังไม่สามารถรักษาหรือควบคุมได้ เช่น
          – Active Glomerulonephritis
          – การอุดตันทางเดินปัสสาวะจากนิ่ว ก้อนเนื้องอก ยังไม่ได้รับการแก้ไข
          – การติดเชื้อซ้ำที่ไต
          – การได้รับยาหรือสารที่มีพิษต่อไต
     • การมีโปรตีนรั่วในปัสสาวะ
     • การควบคุมความดันโลหิตไม่ดีพอ
     • การควบคุมเบาหวานไม่ดีพอ
     • การสูบบุหรี่

Factors contributing to progression of CKD
     • Activation of RAAS produces
          – Glomerular hypertension
          – Activates fibrotic pathway
     • Hypoxia
     • Vascular calcification
     • Oxidative stress
     • Systemic hypertension
     • Inflammation
     • proteinuria

ภาวะแทรกซ้อนของโรคไตเรื้อรัง
     • เมื่อค่า GFR < 60 ml/min/1.73m2 
          1. Bone/mineral
          2. Heart

โรคหัวใจเป็นสาเหตุการตายอันดับ 1 ในผู้ป่วย CKD
     1. Anemia
     2. Electrolyte imbalance
          • hyponatremia, hyperkalemia, acidosis
     3. Malnutrition

แนวทางการรักษาโรคไตเรื้อรัง

แนวทางการรักษาโรคไตเรื้อรัง

     • การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต
          – ลดน้ำหนักในผู้ที่น้ำหนักเกิน
          – งดอาหารเค็ม
          – หยุดสูบบุหรี่
          – ออกกำลังกาย
     • การควบคุมความดันโลหิต
          – ความดันโลหิตไม่ควรเกิน 130/80 มม.ปรอท
          – ยาที่ควรเลือกใช้คือ ACE-I , ARB
     • การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
          – เป้าหมายให้ FBS < 130 mg% , HbA1c < 7.0%
     • ลดการรั่วของโปรตีนในปัสสาวะ
          – ยาที่ใช้คือ ACE-I , ARB
     • การจำกัดอาหารโปรตีน
     • การลดระดับไขมันในเลือด
          – LDL < 100 mg%
     • หลีกเลี่ยงสารหรือยาที่เป็นพิษต่อไต
          – NSAIDs, radiocontrast media, aminoglycosides 
     • การรักษาภาวะซีดด้วย erythropoietin
     • การควบคุมระดับแคลเซียม ฟอสเฟต
          – Ca X P < 55

การป้องกันโรคไตเรื้อรัง
     1. การป้องกันระดับปฐมภูมิ (primary prevention)
     2. การป้องกันระดับทุติยภูมิ (secondary prevention)
     3. การป้องกันระดับตติยภูมิ (tertiary prevention)
          • การป้องกันระดับปฐมภูมิ
          • การป้องกันไม่ให้คนปกติเป็นโรคไต
               – ดื่มน้ำให้เพียงพอ โดยเฉพาะเมื่อมีการเสียน้ำและเกลือแร่
               – หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่เป็นพิษต่อไต
               – ตรวจค้นหาโรคที่เป็นสาเหตุของโรคไตเรื้อรัง เช่นเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ฯลฯ
               – ตรวจค้นหาผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังในกลุ่มเสี่ยง เช่นผู้สูงอายุ ผู้ที่มีประวัติโรคไตเรื้อรังในครอบครัว
          • การป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยที่มีโรคสาเหตุ เกิดโรคไตเรื้อรัง
               – ควบคุมเบาหวาน และความดันโลหิตให้ดี
          • การป้องกันระดับทุติยภูมิ คือการป้องกันไม่ให้โรคไตเรื้อรังลุกลาม พยายามทำให้ไตเสื่อมลงช้าที่สุด
               – การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต
          • การลดน้ำหนักในผุ้ที่น้ำหนักเกิน 
          • งดอาหารเค็ม
          • หยุดสูบบุหรี่
               – การควบคุมความดันโลหิต
          • กลุ่มยาที่ควรใช้ ได้แก่ ACE-I, ARB
               – การควบคุมน้ำตาลในเลือด
          • การป้องกันระดับทุติยภูมิ
               – การลดปริมาณโปรตีนที่รั่วในปัสสาวะ
          • กลุ่มยาที่ควรใช้ ได้แก่ ACE-I, ARB
               – การจำกัดอาหารโปรตีน
               – การลดระดับไขมันในเลือด
               – การหลีกเลี่ยงสารหรือยาที่เป็นผลเสียต่อไต
               – การแก้ไขภาวะโลหิตจางด้วย erythropoeitin
               – การควบคุมระดับ แคลเซี่ยมและฟอสฟอรัสในเลือด
          • การป้องกันระดับตติยภูมิ เป็นการป้องกันไม่ให้เสียชีวิตหรือพิการ ในผู้ป่วยไตเรื้อรังระยะที่ 5
               – การเตรียมการบำบัดทดแทนไต
               – การรักษาภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจ

การบำบัดทดแทนไต
     1. การฟอกเลือด (Hemodialysis)
     2. การล้างทางช่องท้อง (CAPD) continuous ambulatory peritoneal dialysis
     3. การปลูกถ่ายไต (Kidney transplantation)

ที่มา : นพ.ธัชชัย วุฒิจำนงค์ อายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคไตประจำโรงพยาบาลวิภาวดี

Add a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *