กองทุนสุขภาพ : สิทธิประโยชน์สิทธิประกันสังคม กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน

กองทุนสุขภาพ : สิทธิประโยชน์สิทธิประกันสังคม กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน

กรณีประสบอันตรายหรือบาดเจ็บฉุกเฉิน

ประกาศคณะกรรมการแพทย์ตามพระบัญญัติประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน (ฉบับที่ ๒) พ.ศ. ๒๕๕๔ (ประกาศกรณีฉุกเฉิน)
หลักเกณฑ์และเงื่อนไข

ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลได้ โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย กรณีผู้ประกันตนไม่สามารถเข้ารับการรักษา ในโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล เนื่องจากประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน ให้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุด และแจ้งโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลโดยเร็ว โดยสำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น ตามความจำเป็นไม่เกิน 72 ชั่วโมง นับตั้งแต่เวลาที่ผู้ประกันตนเข้ารับบริการทางการแพทย์ โดยไม่รวมระยะเวลาในวันหยุดราชการ และโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล จะต้องรับผิดชอบการให้บริการทางการแพทย์ต่อจากโรงพยาบาลที่ผู้ประกันตนเข้ารับการรักษาพยาบาลนับตั้งแต่เวลาที่ได้รับแจ้ง สำหรับค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นก่อนการแจ้ง ซึ่งผู้ประกันตนสำรองจ่าย สำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลกรณีฉุกเฉินหรือประสบอันตรายได้ดังนี้

1. ถ้าเป็นโรงพยาบาลรัฐบาลจ่ายให้ตามจริงตามความจำเป็นพร้อมค่าห้อง ค่าอาหาร เท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกินวันละ 700 บาท

2. ถ้าเป็นโรงพยาบาลเอกชน จ่ายให้ดังนี้

กรณีผู้ป่วยนอก (กรณีที่ไม่เข้าโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ)

สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท

สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์ เท่าที่จ่ายจริงเกิน 1,000 บาทได้ หากมีการตรวจรักษาเพิ่มเติมตามรายการในประกาศคณะกรรมการการแพทย์ ดังนี้

การได้รับเลือดหรือส่วนประกอบของเลือด เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 500 บาทต่อยูนิต

สารต่อด้านพิษจากเชื้อบาดทะยักชนิดทำจากมนุษย์ เท่าที่จ่ายจริง 400 บาทต่อราย

ค่าฉีดวัคซีน/เซรุ่มป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า

– Rabies Vaccine เฉพาะเข็มแรก เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 200 บาท
– Rabies antiserum-ERIG เฉพาะเข็มแรก เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท
– Rabies antiserum-HRIG เฉพาะเข็มแรก เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 8,000 บาท ทั้งนี้ ตามหลักเกณฑ์กำหนด

อัลตร้าซาวด์ เฉพาะกรณีภาวะฉุกเฉินเฉียบพลันในช่องท้อง เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาทต่อราย

CT-SCAN เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 4,000 บาท หรือ MRI เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 8,000 บาทต่อราย ทั้งนี้ ตามหลักเกณฑ์กำหนด

การขูดมดลูก เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 2,500 บาทต่อราย เฉพาะกรณีที่มีภาวะตกเลือดหลังการคลอดหรือภาวะตกเลือดจากการแท้งบุตร

ค่าฟื้นคืนชีพรวมค่ายาและอุปกรณ์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 4,000 บาทต่อราย

กรณีที่มีการสังเกตอาการในห้องสังเกตอาการตั้งแต่ 3 ชั่วโมงขึ้นไป เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 200 บาทต่อราย

ผู้ป่วยใน (กรณีที่ไม่เข้าตามโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ)

ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินวันละ 2,000 บาท

ค่าห้องและค่าอาหาร เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินวันละ 700 บาท

ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่รักษาอยู่ในห้อง ICU เท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกินวันละ 4,500 บาท

กรณีที่มีความจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่

– ค่าผ่าตัดไม่เกิน 1 ชั่วโมง เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 8,000 บาท
– ค่าผ่าตัดเกิน 1 ชั่วโมง แต่ไม่เกิน 2 ชั่วโมง เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 12,000 บาท
– ค่าผ่าตัดเกิน 2 ชั่วโมงขึ้นไป เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 16,000 บาท

ค่าฟื้นคืนชีพรวมค่ายาและอุปกรณ์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 4,000 บาทต่อราย

ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการและ / หรือ เอกซเรย์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินรายละ 1,000 บาทต่อราย

ค่าตรวจวินิจฉัยพิเศษ มีดังนี้

– ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG, ECG) เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 300 บาทต่อราย
– ตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อน ความถี่สูง เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
– ตรวจคลื่นสมอง (EEG) เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 350 บาทต่อราย
– ตรวจ Ultrasound เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาทต่อราย
– ค่าสวนเส้นเลือดหัวใจและเอกซเรย์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 15,000 บาทต่อราย
– ค่าส่องกล้อง ยกเว้น Proctoscopy เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
– ค่าตรวจ Intravenous Pyelography, IVP เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
– CT-SCAN เท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 4,000 บาท หรือ MRI เท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 8,000 บาทต่อราย ทั้งนี้ตามหลักเกณฑ์กำหนด

***กรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายฉุกเฉินผู้ประกันตนสามารถขอรับค่าบริการทางการแพทย์ได้โดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง
วิธีการเบิกสิทธิประโยชน์

ทดรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน

ขอใบรับรองแพทย์ ระบุเหตุผลของการฉุกเฉินหรือมีการเจ็บป่วยฉุกเฉิน/อุบัติเหตุ ถึงอาการที่เกิดขึ้นว่ามีอย่างไรบ้าง

ขอใบเสร็จรับเงินแสดงค่าใช้จ่าย โดยละเอียดเบิกคืนได้กับสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่/จังหวัด/สาขา ตามอัตราที่ประกาศได้ทุกแห่งทั่วประเทศ

หลักเกณฑ์อาการฉุกเฉินวัดจาก

ดูอาการป่วย

สถานที่

เวลา

สาเหตุ

โดยหลักฐานที่ต้องใช้แสดงเพื่อขอรับบริการทางการแพทย์จากโรงพยาบาล ได้แก่

บัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล

บัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นที่ทางราชการออกให้

เอกสารประกอบการยื่นคำขอ

แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน (สปส.2-01 )

ใบรับรองแพทย์ (ระบุอาการที่เกิดขึ้นโดยละเอียด)

ใบเสร็จรับเงิน (กรณีฉุกเฉินไม่เข้าโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ)

หนังสือรับรองจากนายจ้าง (กรณีเบิกเงินทดแทนการขาดรายได้)

สถิติวันลาของผู้ยื่นคำขอ

เอกสารหลักฐานอื่นหาเจ้าหน้าที่ขอเพิ่มเติม เพื่อประกอบการพิจารณา

สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากออมทรัพย์ธนาคารหน้าแรกที่มีชื่อ–เลขที่บัญชี (กรณีขอรับเงินทางธนาคาร) มี 9 ธนาคาร ธนาคารกรุงไทย จำกัด (มหาชน) ธนาคารกรุงศรีอยุธยา จำกัด (มหาชน) ธนาคารกรุงเทพ จำกัด (มหาชน) ธนาคารไทยพาณิชย์ จำกัด(มหาชน) ธนาคารกสิกรไทย จำกัด (มหาชน) ธนาคารทหารไทย จำกัด (มหาชน) ธนาคารธนชาต จำกัด (มหาชน) ธนาคารอิสลามแห่งประเทศไทย ธนาคารซีไอเอ็มบีไทย จำกัด (มหาชน)

หากผู้ขอรับประโยชน์ทดแทนไม่พอใจคำสั่งจ่ายประโยชน์ทดแทน สามารถยื่นอุทธรณ์ได้ภายใน 30 วัน นับแต่วันที่ได้รับแจ้งคำสั่ง

ที่มา : สำนักงานประกันสังคม (สปส.)