กองทุนสุขภาพ : สิทธิประโยชน์สิทธิประกันสังคม กรณีโรคสมองและโรคหัวใจ

กองทุนสุขภาพ : สิทธิประโยชน์สิทธิประกันสังคม กรณีโรคสมองและโรคหัวใจ

ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533

โดยที่เป็นการสมควรแก้ไขปรับปรุงหลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน เพื่อเพิ่มสิทธิประโยชน์ให้แก่ผู้ประกันตนซึ่งประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงานคณะกรรมการการแพทย์ จึงได้มีมติให้แก้ไขปรับปรุงหลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ซึ่งคณะกรรมการประกันสังคมได้ให้ความเห็นชอบแล้ว อาศัยอำนาจตามความในมาตรา 15 (2) และมาตรา 63 แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533

หลักเกณฑ์และเงื่อนไขการผ่าตัดสมอง ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ดังนี้

  • ได้รับการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเพื่อการรักษาโรคเกี่ยวกับเยื่อหุ้มสมองหรือสมอง ยกเว้น การเจาะรูกะโหลกศีรษะ (Burr Hole Operation) ไม่เกิน 15,000 บาทต่อราย
  • ได้รับการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเพื่อรักษาเกี่ยวกับเยื่อหุ้มสมองหรือสมองและมีโรคแทรกซ้อน เช่น มีการติดเชื้อในกะโหลกศีรษะ ซึ่งสามารถพิสูจน์ได้ ปอดอักเสบ ไตวายเฉียบพลัน เป็นต้น ไม่เกิน 30,000 บาทต่อราย
  • ได้รับการผ่าตัดถึงในเนื้อสมองและผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวนานเกิน 15 วัน ไม่เกิน 30,000 บาทต่อราย
  • ได้รับการผ่าตัดเกี่ยวกับหลอดเลือดในสมอง และต้องใช้อุปกรณ์พิเศษไม่เกิน 30,000 บาทต่อราย
  • ได้รับการรักษาโรคหลอดเลือดสมองด้วยวิธี Balloon Embolization ไม่เกิน 30,000 บาทต่อราย สำหรับการรักษาภายใต้เงื่อนไข ซึ่งจะต้องมีข้อบ่งชี้ข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้
  • อุดหลอดเลือดเพื่อรักษาพยาธิสภาพของหลอดเลือด เช่น Intracranial Aneurysm หรือ Arteriovenous Malformation
  • ใช้ห้ามเลือดที่ออกในอวัยวะภายใน (Internal organ bleeding) หรือในหลอดเลือดที่ฉีกขาด
  • ใช้อุดกั้นหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงก้อนมะเร็งหรือเนื้องอก การพิจารณาให้การรักษาขึ้นกับดุลพินิจของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญของสำนักงานประกันสังคม
  • ได้รับการรักษาโรคสมองด้วยวิธี Stereotactic Radiosurgery ไม่เกิน 50,000 บาทต่อราย สำหรับการรักษาภายใต้เงื่อนไข ซึ่งจะต้องมีข้อบ่งชี้ข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้
  • – Arteriovenous Malformation
    – เนื้องอกสมองส่วนลึก (Deep Seated Brain Tumor)
    – มะเร็งแพร่กระจ่ายสู่สมอง (Metastatic Brain Tumor) ที่สามารถควบคุม Local disease

    การพิจารณาให้การรักษาขึ้นกับดุลพินิจของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญของสำนักงานประกันสังคม

  • ค่ายาในการรักษาผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยด้วยโรค Cryptococcal Meningitis ให้จ่ายเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกิน 15,000 บาทต่อราย
  • การผ่าตัดหัวใจแบบเปิด (Open Heart Surgery) ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกิน 100,000 บาทต่อราย
  • การผ่าตัดหัวใจในโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (Coronary Bypass) ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกิน 100,000 บาทต่อราย
  • การรักษาโรคลิ้นหัวใจ โดยใช้สายบอลลูนผ่านทางผิวหนัง (Percutaneous Balloon Valvuloplasty) ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 20,000 บาทต่อราย
  • การรักษาผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยโดยการขยายหลอดเลือดหัวใจ

  • กรณีการขยายหลอดเลือดหัวใจ โดยการใช้บอลลูนอย่างเดียว ให้จ่ายเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกินครั้งละ 30,000 บาท ให้มีสิทธิได้รับไม่เกิน 2 ครั้ง
  • กรณีการขยายหลอดเลือดหัวใจโดยการใช้หัวกรอ ให้จ่ายเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกินครั้งละ 40,000 บาท ให้มีสิทธิได้รับไม่เกิน 2 ครั้ง
  • สำหรับกรณีที่ต้องใส่อุปกรณ์ Stent ให้จ่ายในอัตราอันละ 25,000 บาท ให้มีสิทธิได้รับครั้งละไม่เกิน 2 อัน
  • การปิดรูรั่วผนังกั้นหัวใจห้องบน (ASD) ทางสายสวนหัวใจ โดยใช้ AmplatzerTM Septal Occluder ในสถานพยาบาลที่มีบริการพิเศษและโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง ให้จ่ายค่ารักษาและค่าอุปกรณ์การรักษาเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกินครั้งละ 100,000 บาทต่อราย
  • การใส่อุปกรณ์เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AICD) ให้จ่ายค่าอุปกรณ์เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AICD) ตามจริงไม่เกินรายละ 200,000 บาท และสายไม่เกินรายละ 100,000 บาท สำหรับการผ่าตัดภายใต้เงื่อนไข ซึ่งจะต้องมีข้อบ่งชี้ข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้
  • – ผู้ป่วยที่หัวใจหยุดเต้น (Cardiac arrest) จาก Ventricular Fibrillation หรือ Ventricular Tachycardia ที่ไม่ได้เกิดจากภาวะที่แก้ไขได้
    – Ventricular Tachycardia ที่เกิดขึ้นเองอยู่นาน ๆ ที่สัมพันธ์กับโรคหัวใจ
    – การหมดสติที่ไม่สามารถหาสาเหตุ ร่วมกับการกระตุ้นให้เกิด Ventricular Tachycardia, Ventricular Fibrillation ที่มีผลต่อภาวะไหลเวียนจากโปรแกรมไฟฟ้าหัวใจและการรักษาด้วยยาไม่ได้ผล
    – การเกิด Ventricular Tachycardia ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจกล้ามเนื้อหัวใจตายจากการขาดเลือด หรือกล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแรง สามารถกระตุ้นให้เกิด Ventricular Tachycardia, Fibrillation จากโปรแกรมไฟฟ้าหัวใจและการรักษาด้วยยา กลุ่ม 1 ไม่ได้ผล
    – การเกิด Ventricular Tachycardia ขึ้นเองอยู่นาน ๆ ในผู้ป่วยที่ไม่พบโรคหัวใจและไม่สามารถรักษาด้วยวิธีอื่น
    – การผ่าตัดใส่เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AICD) ให้เป็นดุลพินิจของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญของสำนักงานประกันสังคมและต้องทำการผ่าตัดใส่อุปกรณ์ดังกล่าว ในสถานพยาบาลที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด

    สถานพยาบาลที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด กรณีการผ่าตัดใส่อุปกรณ์เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AICD)

    โรงพยาบาลศิริราช
    โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์
    โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า
    คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล
    โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช
    โรงพยาบาลราชวิถี
    สถานบันโรคทรวงอก
    โรงพยาบาลรามาธิบดี
    โรงพยาบาลตำรวจ
    โรงพยาบาลศรีนครินทร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
    โรงพยาบาลพระปกเกล้า จันทบุรี
    โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา
    โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์ อุบลราชธานี
    โรงพยาบาลยะลา
    โรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี
    ศูนย์หัวใจสิริกิติ์ ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
    โรงพยาบาลเกษมราษฎร์ ประชาชื่น
    โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ
    โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
    โรงพยาบาลสงขลานครินทร์

    แนวปฏิบัติการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ ตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ พ.ศ. 2533 เรื่องหลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ลงวันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2551

    เงื่อนไขการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญพิเศษเฉพาะทาง ให้สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ เป็นผู้เบิกโดยตรงกับสำนักสิทธิประโยชน์ สำนักงานประกันสังคม โดยมีเงื่อนไขและขั้นตอนการเบิกจ่าย ดังนี้

    ขั้นตอนการยื่นขอค่ารักษาโรคหลอดเลือดสมองด้วยวิธี Balloon Embolization

  • สถานพยาบาลยื่นเรื่องพร้อมแนบสำเนาเวชระเบียนของผู้ประกันตนที่ สำนักสิทธิประโยชน์ สำนักงานประกันสังคม
  • พนักงานเจ้าหน้าที่รับเรื่อง และส่งหารือแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านประสาทศัลยศาสตร์ของสำนักงานประกันสังคม เพื่อพิจารณาให้ความเห็นว่าการรักษาผู้ประกันตนด้วยวิธี Balloon Embolization เป็นไปตามเงื่อนไขข้อบ่งชี้ตามที่ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ฯ กำหนดหรือไม่
  • กรณีที่แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านประสาทศัลยศาสตร์ของสำนักงานประกันสังคม พิจารณาแล้วให้ความเห็นว่าการรักษาผู้ประกันตนเป็นไปตามเงื่อนไขข้อบ่งชี้ที่ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ฯ กำหนด ให้มีสิทธิเบิกค่ารักษาพยาบาลในอัตราเท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 30,000 บาทต่อราย
  • ขั้นตอนการยื่นขอค่ารักษาโรคสมองด้วยวิธี Stereotactic Radiosurgery

  • สถานพยาบาลยื่นเรื่องพร้อมแนบสำเนาเวชระเบียนของผู้ประกันตนที่ สำนักสิทธิประโยชน์ สำนักงานประกันสังคม
  • พนักงานเจ้าหน้าที่รับเรื่องและส่งหารือแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านประสาทศัลยศาสตร์ ของสำนักงานประกันสังคม เพื่อพิจารณาให้ความเห็นว่าการรักษาผู้ประกันตนด้วยวิธี Stereotactic Radiosurgery เป็นไปตามเงื่อนไขข้อบ่งชี้ตามที่ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ฯ กำหนดหรือไม่
  • กรณีที่แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านประสาทศัลยศาสตร์ของสำนักงานประกันสังคม พิจารณาแล้วให้ความเห็นว่าการรักษาผู้ประกันตนเป็นไปตามเงื่อนไขข้อบ่งชี้ที่ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ฯ กำหนดให้มีสิทธิเบิกค่ารักษาพยาบาลในอัตราเท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 50,000 บาทต่อราย
  • ขั้นตอนการยื่นขอค่าอุปกรณ์เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AICD) และสาย

  • สถานพยาบาลยื่นเรื่องพร้อมแนบสำเนาเวชรระเบียนของผู้ป่วยที่ สำนักสิทธิประโยชน์ สำนักงานประกันสังคม
  • พนักงานเจ้าหน้าที่รับเรื่องและส่งหารือแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านอายุกรรมโรคหัวใจของสำนักงานประกันสังคมเพื่อพิจารณาให้ความเห็นว่าการผ่าตัดใส่อุปกรณ์เครื่องกระดูกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AICD) เป็นไปตามเงื่อนไขข้อบ่งชี้ตามที่ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ฯ กำหนดหรือไม่
  • สถานพยาบาลมีสิทธิเบิกค่าอุปกรณ์เครื่องกระดูกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AICD) ในอัตราเท่าที่จ่ายจริงไม่เกินรายละ 200,000 บาท และสายไม่เกินรายละ 100,000 บาท ได้ต่อเมื่อ
  • แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านอายุรกรรมโรคหัวใจของสำนักงานประกันสังคม ให้ความเห็นว่าการผ่าตัดใส่อุปกรณ์เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติให้กับผู้ประกันตนเป็นไปตามเงื่อนไขข้อบ่งชี้ที่ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ฯ กำหนด
  • ผู้ประกันตนได้รับการผ่าตัดใส่เครื่องอุปกรณ์เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AICD) และสายในสถานพยาบาลที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด
  • ที่มา : สำนักงานประกันสังคม (สปส.)

    You may also like...

    Leave a Reply

    Your email address will not be published. Required fields are marked *